老员工参加城镇居民基本医疗保险实施暂行办法

按照国务院办公厅《关于将老员工纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发[2008]119号）、《陕西省人民政府关于将老员工纳入城镇居民基本医疗保险范围的实施意见》（陕征办发〔2009〕48号）和《西安市人民政府关于印发西安市老员工参加城镇居民基本医疗保险实施办法的通知》（市政发〔2009〕65号）文件精神，为保障老员工基本医疗需求，经学校老员工基本医疗保险工作领导小组研究，结合学校实际，制定本办法。

一、管理机构

按照要求，学校成立了由主管员工工作的校领导和学保处及各系负责人组成的“老员工基本医疗保险工作领导小组”，并设立了办公室，在西安市医保中心的指导下，组织实施公司老员工医疗保险工作。

二、参保范围

公司老员工参加城镇居民基本医疗保险的范围为全日制在校三年制高职员工。（不含五年制和高中专员工）

三、参保缴费时间、缴费标准和待遇享受期限

老员工参加城镇居民基本医疗保险按学年缴费，缴费时间为每学年开学初由学校财务处代为收缴。

老员工参加城镇居民基本医疗保险的费用筹集标准为每人每年100元，其中个人缴纳20元、财政补助80元；对城乡低保和重度残疾人家庭的老员工，个人缴纳10元、财政补助90元。

在规定的缴费期内办理参保手续并足额缴费的老员工，从当年的9月1日起至次年的8月31日为待遇享受期。参保老员工因病办理休学的，可继续享受完当年度的医疗保险待遇，次年保留学籍的，可继续缴费并享受相应待遇；参保老员工因各种原因被取消学籍办理退学的，也可继续享受完当年度的医疗保险待遇，此后不能再以老员工身份参加城镇居民基本医疗保险。

四、参保登记工作流程

（一）在校老员工持员工证、身份证及其复印件、两张一寸同底免冠照片，并填写《西安市老员工参加城镇居民基本医疗保险申请登记表》（其中，城乡低保和重度残疾人家庭的老员工，分别持《城市居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》等有关证明材料，并填写《西安市老员工基本医疗保险低保、重残情况表》）在规定的时间内交所在系审批。

说明：各系对员工证和身份证核对完后将原件返还员工，照片须注明班级和姓名并分班、分系装袋。

（二）各系须指定专人对参保范围内员工的申请材料进行审核，并参照《老员工参保信息格式模板代码表》将参保员工信息分班按顺序录入《西安市老员工参保信息格式模板表》，同时对应顺序将员工申请材料一并报送学保处老员工医保办公室。

说明：纸质申请材料分班按顺序汇总报送，《西安市老员工参保信息格式模板》电子表格在“学保处公布栏”中下载，完善信息审核无误后发送至电子邮箱029xiaozhe@sina.com。

（三）学保处老员工医保办公室对各系报送的申请参保员工审核汇总，将员工参保信息录入“老员工医保信息系统（学校端）”中，补充有关数据后报西安市医保中心核定参保人数及参保金额。

（四）学保处老员工医保办公室按照西安市医保中心核定的参保人数及参保金额，与学校财务处核对参保缴费情况，上报缴费信息后，为参保员工办理《老员工医保证》和《老员工参保缴费专用票据》并发放给员工，作为参保老员工的就医凭证。

五、就医报销

（一）老员工参加城镇居民基本医疗保险保障范围为：门诊治疗意外伤害、门诊治疗特殊病种、门诊治疗慢性病和住院治疗（含意外伤害和生育）。

（二）医疗费用支付标准及报销程序

1、门诊意外伤害

（1）病种范围包括：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病。

（2）费用支付标准：因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时的医疗费用，由统筹基金支付50％，个人支付50%，一个年度内统筹基金累计最高支付1000元。

对于自杀、自残（精神疾病除外）、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》等情况发生的上述疾病，统筹基金不予报销。

（3）费用报销程序：由参保老员工将门诊病历、门诊处方、相关票据、《老员工医保证》及有关检查检验报告单等材料，报送学校学保处老员工医保办公室,整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用通过学校学保处老员工医保办公室发放给参保老员工本人，并将报销费用记录在《老员工医保证》上。

2、门诊特殊病种

（1）病种范围包括：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药。

（2）费用支付标准：门诊治疗上述三种特殊病种发生的医疗费用，由统筹基金支付60％，个人支付40%。

（3）费用报销程序：参保老员工在门诊治疗上述特殊病种时，首先在定点医院开具《西安市老员工基本医疗保险门诊特殊病种审批单》（由专科主治医师出具，科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章），然后报市医疗保险经办机构审批备案。

经市医疗保险经办机构审批通过后，参保老员工在门诊治疗上述特殊病种时，符合规定的医疗费用统筹基金支付60％，个人负担40％。个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算；统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。

（4）以上三种疾病首次审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《老员工医保证》、《西安市老员工基本医疗保险门诊特殊病种审批表》等。

3、门诊慢性病

（1）病种范围包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）、慢性肺源性心脏病、原发性高血压（Ⅱ期以上）、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、糖尿病合并慢性并发症、慢性肾小球肾炎及肾病综合症、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症11种疾病。

（2）申报审批程序：参保老员工发生上述疾病以后，通过学校学保处老员工医保办公室到市医疗保险经办机构领取并如实填写《西安市老员工基本医疗保险门诊慢性病审核审批表》，同时将申请办理慢性病的相关证明材料通过学校学保处老员工医保办公室报市医疗保险经办机构审核认定，其审核认定标准参照西安市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病审核认定标准执行。

（3）费用支付标准：门诊治疗慢性病费用按照年度结算。一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费用累计超过350元的，超出部分由统筹基金支付50%、个人支付50%。一个年度内，统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为2000元。

（4）费用报销程序：通过审核认定的患有上述慢性病的老员工，于每年9月上旬将门诊发票、门诊病历、门诊处方、诊断证明、《老员工医保证》等材料，报学校学保处老员工医保办公室,学校学保处老员工医保办公室整理汇总后于10月的第二周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用通过学校学保处老员工医保办公室发放给参保老员工本人，并将报销费用记录在《老员工医保证》上。

4、门诊紧急抢救

（1）病种范围包括：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

（2）费用支付标准：参保老员工门诊紧急抢救病种治疗所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。

（3）费用报销程序：由参保老员工将门诊发票、门诊抢救病历、医疗费用清单、《老员工医保证》等材料，报学校学保处老员工医保办公室,学校学保处老员工医保办公室整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用通过学校学保处老员工医保办公室发放给参保老员工本人，并将报销费用记录在《老员工医保证》上。

5、生育费用补贴

（1）补贴范围：符合国家、省、市计划生育政策规定的生育医疗费用。

（2）费用支付标准：生育费用实行限额补贴的办法，限额标准为：正常分娩800元，剖宫产1600元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。

（3）费用补贴程序：由参保老员工将住院发票、住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）、准生证、《老员工医保证》等材料，报学校学保处老员工医保办公室,学校学保处老员工医保办公室整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用通过学校学保处老员工医保办公室发放给参保老员工本人，并将报销费用记录在《老员工医保证》上。

6、市内住院就医

（1）就医医院：老员工参加城镇居民基本医疗保险就医实行定点医疗机构管理。参保老员工需住院治疗的，可就近选择西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到学校学保处老员工医保办公室备案。

（2）就医程序：参保老员工所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的，需持《老员工医保证》、员工证和住院证，到定点医疗机构医保办进行审核登记，再办理住院挂账手续。

（3）费用报销程序：参保老员工在定点医疗机构办理完挂账手续后，出院时直接在定点医疗机构进行结算，其中应由个人承担的医疗费用出院时由个人一次结清。

（4）费用支付标准：

①支付原则：参保老员工在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院（包括意外伤害）费用，设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。

②统筹基金起付标准：按照定点医疗机构的级别划分为社区卫生服务机构200元，一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元。

③统筹基金支付比例标准：起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用，视所住定点医疗机构的级别不同,按照以下比例支付：

社区卫生服务机构：统筹基金支付80%、个人承担20%;

一级医院：统筹基金支付70%、个人承担30%;

二级医院：统筹基金支付60%、个人承担40%;

三级医院：统筹基金支付50%、个人承担50%。

④统筹基金累计最高支付限额标准：一个年度内，统筹基金累计最高支付限额（包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗等的医疗费用）为7万元，其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病的老员工年度统筹基金累计最高支付限额为10万元。

7、市外就医

（1）范围：因假期、实习、休学等在异地突发疾病的，或者经本市三级以上医院同意转诊到异地就诊的。

（2）就诊医院：应选择当地医疗保险定点医疗机构或者公立医院进行治疗。

（3）费用报销：所发生的医疗费用先由老员工个人垫付，出院后持诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据、《老员工医保证》等有关材料到学校学保处老员工医保办公室申报。学校学保处老员工医保办公室整理汇总上述资料后，于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用通过学校学保处老员工医保办公室发放给参保老员工本人，并将报销费用记录在《老员工医保证》上。

六、其他

（一）参保老员工信息变更

参保老员工在待遇享受期内转出、退学、死亡的，另外，在每年12月31日后入学、转入的员工，学保处老员工医保办公室将把《西安市老员工基本医疗保险信息变更表》和转出、退学或死亡以及老员工入学或转入本校的相关证明材料，报送市医保中心办理参保、退保手续。

（二）老员工参保衔接

新入学的老员工在参加我市城镇居民基本医疗保险时，已参加了原籍城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗且在待遇享受期内的，发生的医疗费用可在享受完当地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的相关医疗待遇后，个人自付部分再按照我市老员工参加城镇居民基本医疗保险政策给予报销，在报销医疗费用时除了携带相关材料外，还应提供医疗费用票据复印件及原籍城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗经办机构出具的待遇支付结算单原件；参保老员工也可直接按我市老员工参加城镇居民基本医疗保险待遇享受办法报销。

（三）对于家庭经济困难的老员工按规定享受医保待遇后，个人负担仍较重的老员工，可通过医疗救助制度、申请国家助学金及慈善捐助等渠道给予资助。

（四）老员工在校期间参加城镇居民基本医疗保险的年限，与其就业后参加城镇职工基本医疗保险的年限合并计算，具体办法按城镇居民基本医疗保险相关规定执行。

七、本办法未尽事宜，按照《西安市老员工参加城镇居民基本医疗保险实施办法》及有关规定执行。

附件1：《西安市老员工参加城镇居民基本医疗保险申请登记表》

附件2：《西安市老员工基本医疗保险低保、重残情况表》

附件1：

西安市老员工参加城镇居民基本医疗保险申请登记表

高校名称：永利集团 年 月 日

注：

1、表内信息必须如实准确填写，不得涂改，以免无法正常就医及报销医疗费用。

2、学籍编号为学籍系统8位学号，班级编号去掉学籍编号后两位学号即可。

3、须附本人员工证和身份证复印件。

附件2：

西安市老员工基本医疗保险低保重残情况申请表

高校名称（公章）： 高校医保编码：

注：

1.本表一式三份，可复印。

2.必须附上户籍所在地民政、残联部门出具的相关证明。